Qualitätsrating
Zur Berechnung der Unternehmensqualität einer gesetzlichen Krankenkasse werden die Teilbereiche Leistung, Kundenservice und Finanzkraft in Ihren Teilbereichsergebnissen jeweils zu 1/3 gewichtet und zu einem Unternehmensqualitätswert von X von 100 DFSI-Punkten aggregiert.

Leistung
Das Ergebnis der Leistungsteilbereiche in DFSI-Punkte wird durch den prozentualen Anteil von der Maximalpunktzahl in Punkte ausgewiesen. 100% = 100 DFSI-Punkte.

1) Bonus-Vorteil (15%):
Bonuspunkte für den Erwachsenen:
Der maximal mögliche Bonus wird durch die Zahl der Maßnahmen, die zum Erreichen des maximalen Bonus nachgewiesen werden müssen, dividiert. Die Kasse mit dem höchsten Ergebnis bekam 100 Punkte. Berücksichtigt eine Kasse alle vorgegebenen Maßnahmenmöglichkeiten (max. 20) in ihrem Bonusprogramm, werden ihr weitere100 Punkte gutgeschrieben. Im dritten Schritt werden weitere kundenfreundliche Programmmerkmale bewertet. Auch hier gab es bei Erfüllung aller Bedingungen 100 Punkte. Für die Gesamtpunktzahl werden die drei Bereiche gleichgewichtet.

Maximalpunktzahl Erwachsene = 100

Bonus Punkte für Kinder
Der maximal mögliche Bonus wird durch die Zahl der Maßnahmen, die zum Erreichen des maximalen Bonus nachgewiesen werden müssen, dividiert. Die Kasse mit dem höchsten Ergebnis bekam 100 Punkte. Berücksichtigt eine Kasse alle vorgegebenen Maßnahmenmöglichkeiten (max. 14) in ihrem Bonusprogramm, werden ihr weitere100 Punkte gutgeschrieben. Im dritten Schritt werden weitere kundenfreundliche Programmmerkmale bewertet. Auch hier gab es bei Erfüllung aller Bedingungen 100 Punkte. Für die Gesamtpunktzahl werden die drei Bereiche gleichgewichtet.

Maximalpunktzahl Kinder = 100

Ergebnis Bonusprogramm Erwachsene und Ergebnis Bonusprogramm Kinder werden jeweils zu 50% gewichtet.
Hinzu kommen je 20 Punkte für Finanzieller Vorteil bei Nutzung bestimmter Apotheken, Reduktion von Zuzahlungen bei Nutzung bestimmter Generika, Reduktion von Zuzahlungen bei Nutzung bestimmter Hilfsmittel und Reduktion von Eigenanteilen bei Nutzung bestimmter Hersteller von Zahnersatz.

Maximalpunktzahl = 100.

2) Gesundheitsförderung (15%):
Summe Gesundheitsförderung Schule/Kindergärten + Summe Gesundheitsförderung Betrieb + Summe Individuelle Gesundheitsförderung + Höhe der Erstattung je Kurs in Prozent.

Maximalpunktzahl = (5+9+19) = 33.

3) Naturheilverfahren (15%):
Überprüft werden 15 alternative Heil und Medizinverfahren. Hierbei wird bewertet ob die Krankenkasse die Kosten dafür bei ambulanter Leistungserbringung bei allen zugelassenen Ärzten mit entsprechender Zusatzqualifikation auf Versichertenkarte oder nur bei ausgewählten Ärzten trägt. Erfolgt die Kostenübernahme uneingeschränkt bei allen Ärzten, werden drei Punkte je Verfahren gezählt. Gibt es die Behandlung nur bei ausgewählten Ärzten, jedoch im gesamten Versorgungsgebiet der Kasse, werden je Verfahren zwei Punkte gewertet. Kann ein Naturheilverfahren nur bei einzelnen Ärzten und regional begrenzt in Anspruch genommen werden, wird es mit einem Punkt bewertet.

Maximalpunktzahl = 15 * 3 = 45

4) IV/BAV (5%):
Im Bereich der besonderen ambulanten und integrierten Versorgung werden 66 ausgewählte Indikationen plus bis zu 3 Punkte für Weitere ausgewählte Indikationen aus 27 medizinischen Gebieten erfasst, für welche die Krankenkassen Verträge mit Leistungserbringern (z. B. Ärzten oder Kliniken) zur besonderen ambulanten oder integrierten Versorgung abgeschlossen haben. Können Versicherte sich in die entsprechenden Programme im gesamten Versorgungsgebiet der Kasse einschreiben, wird dies mit zwei Punkten bewertet. Ist darüber hinaus das Angebot in allen Bundesländern, in der die jeweilige Krankenkasse tätig ist, vertreten, gibt es einen weiteren Zusatzpunkt. Sind die Verträge nur regional begrenzt, wurde hierfür ein Punkt vergeben.

Maximalpunktzahl: = 93 * 3 = 279

5) Wahltarife (15%):
Das Angebot von Selbstbehalttarifen, Beitragsrückerstattungstarifen, Tarifen für variable Kostenerstattung, Tarifen für die Übernahme der Kosten für spezielle Arzneimittel und der Kombinationsmöglichkeit aus Tarifen (z. B. Selbstbehalt und Beitragsrückerstattung) werden mit jeweils drei Punkten bewertet. Bei Selbstbehalt und Beitragsrückerstattung wird je ein Extrapunkt vergeben, wenn ein entsprechender Tarif ohne Verpflichtung zum Kostenerstattungsverfahren (Patient geht in Vorleistung und bekommt erstattungsfähige Anteile der Rechnung von der Kasse zurückgezahlt) gewählt werden kann und Leistungen für Kinder und mitversicherte Partner nicht auf den Selbstbehalt angerechnet werden oder die Rückerstattung gefährden. Bei Krankengeldtarifen wird das grundsätzliche Angebot eines Tarifs für Selbstständige mit einem Punkt bewertet. Ist eine die Höhe des gesetzlichen Krankengelds übersteigende Leistung vereinbart, gibt es einen weiteren Punkt, ebenso wenn auch eine Kombination aus Wahltarifen (z. B. gesetzliches Krankengeld auf Basis des allgemeinen Beitragssatzes plus weiteres Tagegeld) möglich ist.

Maximalpunktzahl = 24

6) Zahn (15%):
Im Bereich Zahnversorgung gibt es zwei Punkte für eine kostenlose professionelle Zahnreinigung einmal jährlich für alle Versicherten und einen Punkt, wenn diese nur für Versicherte in bestimmten Versorgungsformen vorgesehen ist. Werden zudem Zuschüsse zu einer professionellen Zahnreinigung für alle gezahlt werden, gibt es ebenfalls einen Punkt. Sollte die Krankenkasse besondere Verträge zur zahnmedizinischen Versorgung abgeschlossen haben, wird dies mit zwei Punkten bewertet, wenn diese im gesamten Versorgungsgebiet gelten. Einen Punkt gibt es, wenn dies nur regional begrenzt der Fall ist. Je ein weiterer Punkt wird gutgeschrieben für spezielle zahnärztliche Behandlung über die Pflichtleistungen hinaus, einen zahnmedizinischen Beratungsservice, aktiv angebotene Preisvergleiche bei Zahnersatz, Zahnersatz zum Nulltarif (beispielsweise wenn Regelversorgung und voller Bonus zum Tragen kommen) und die Möglichkeit, Zahnersatz zu vergünstigten Konditionen zu erhalten.

Maximalpunktzahl = 11

7) Zusatzleistungen (15%):
Je zwei Punkte, bei Angebot im gesamten Versorgungsgebiet für: Haushaltshilf mit Kind; Haushaltshilf ohne Kind; Übernahme der Kosten für Grundpflege und Hauswirtschaft, wenn eine Behandlungspflege zu Hause angeordnet ist; Angebote an Vorsorgeuntersuchungen über die gesetzlichen Grundlagen hinaus; Impfungen über die gesetzlichen Vorgaben hinaus; einen Zuschuss für die übrigen Kosten des Versicherten bei medizinischen Vorsorgeleistungen an Kurorten; spezielle Programme zur Patientenschulung; eine zusätzliche Pauschale für die Hebammen-Rufbereitschaft; Übernahme der Kosten bei Mitaufnahme eines Elternteil bei stationären Aufenthalten eines Kindes (Rooming-in) wird die medizinische Notwendigkeit dafür bis zu einem bestimmten Alter als automatisch gegeben angesehen; für den Verzicht auf die Berechnung der Mehrkosten bei Wahl eines anderen als des ärztlich zugewiesenen Krankenhauses; zusätzliche Leistungen bei künstlicher Befruchtung über den gesetzlichen Rahmen hinaus; Kosten für die Behandlung durch nicht zugelassene Leistungserbringer; Versorgung mit nichtverschreibungspflichtigen, aber apothekenpflichtigen Arzneimitteln; eine weitere Zusatzleistung. Bei regionaler Einschränkung ein Punkt je Zusatzleistung.
Hinzukommen je zwei Punkte, wenn für Reiseschutzimpfungen der Impfstoff zu 100 Prozent und die Impfleistung zu 100 Prozent getragen werden bzw. einen Punkt, wenn beides zumindest anteilig gezahlt wird. Ein weiteren Punkt gibt es für eine kostenlose Auslandsreisekrankenversicherung.

Maximalpunktzahl = 31

8) Zusatzversicherungen (5%):
Bewertet werden hier die Kooperationsverträge mit privaten Zusatzversicherern.
Je drei Punkte wenn die zusätzlichen Leistungen auch über einen Wahltarif der Kasse möglich sind. Werden diese nur über den Kooperationspartner abgewickelt, dann drei Punkte je Zusatzpolice ohne Gesundheitsprüfung, zwei Punkte bei teilweiser Gesundheitsprüfung und ein Punkt, wenn immer eine Prüfung notwendig ist. Folgendes Angebot an Zusatzversicherungen wurde bewertet: Absicherung der Kosten von Heilpraktikerleistungen, Absicherung der Kosten für alternative Heilmethoden nach dem vollständigen Hufeland-verzeichnis, Absicherung für die verbleibenden Restkosten von ambulanten Behandlungen nach dem Kostenerstattungsprinzip, Absicherung der Kosten für Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen, Zusatzversicherung für stationäre Behandlungen, einzeln abzuschließende Zahnzusatzversicherung, zusätzliches Krankentagegeld für Arbeitnehmer, Zusatzversicherung für Auslandsreisen, Zusatz-geförderte Pflegeversicherung, Zusatz-Pflegeversicherung, Zusatzversicherung für Sterbegeld.

Maximalpunktzahl = 33

Kundenservice

Das Ergebnis der Serviceteilbereiche in DFSI-Punkte wird durch den prozentualen Anteil von der Maximalpunktzahl in Punkte ausgewiesen. 100% = 100 DFSI-Punkte

1) Service (50%)
Summiert werden die Punkte aus den Bereichen Service-Hotline, Medizin-Informations-Hotline, Behandlungsfehler-Management, Auslandsnotfallservice, Online-Filiale, Versorgungsmanagement, Ärztliche Zweitmeinung, Reha-Beratung, Arzttermin-Service, Vorsorgeerinnerungsservice, Arztsuchportal, Krankenhaussuchportal, Elektronische Patientenquittung und der fremdsprachiger Service. Punkte für die Service Hotline werden ermittelt, indem die Wochenstunden mit der Qualität der Berater gewichtet werden. Dies wird dann logarithmiert und mit vier multipliziert. Erfolgt die Beratung ausschließlich durch Fachkräfte beträgt der Faktor 2, sind überwiegend Fachkräfte am Hörer beträgt dieser eins. Bei der Medizin-Informations-Hotline werden die Wochenstunden logarithmiert und mit vier multipliziert. Behandlungsfehler-Management, Online-Filiale, Auslandnotfallservice, Versorgungsmanagement, Reha-Beratung, Arzttermin-Service und Vorsorgeerinnerungsservice werden mit jeweils einem Punkt belohnt. Je angebotene Fremdsprache wird ein Viertel Punkt verteilt.

Maximalpunktzahl = (LOG(336)*4)+(LOG(168)*4)+13 = 32,01

2) Geschäftsstellen (25%)
Das Ergebnis wird gebildet durch die Anzahl der Geschäftsstellen pro Bundesland und der Anzahl der Versicherten je Geschäftsstelle. Maximalpunktzahl von 100 bei mindestens durchschnittlich 50 Geschäftsstellen pro Bundesland und weniger als 5000 Versicherten pro Geschäftsstelle.

3) Kundenperformance (25%)
Hier werden die Umfrageergebnise zur Gesamtkundenzufriedenheit sowie zur Weiterempfehlungsrate der jeweiligen Kasse an Freunde und Bekannte bewertet. Dazu werden entweder vorhandene kasseneigene aktuelle Umfragen oder Studien von diversen Marktforschungsstudien ausgewertet an denen die bewerteten Kassen jeweils teilgenommen haben.

Maximalpunktzahl = 100

Finanzkraft

1) Liquidität (20%)
Daten aus KJ1 2012 und KJ1 2013 zu 50% gewichtet. Addition der Kontengruppen 00, 01 und 04, abzüglich der Kontengruppen 10, 11, 14, 15. Die Summe wird dividiert durch die durchschnittliche Monatsausgabe nach Haushaltsplan:
Ab einem 1,7fachen Wert der durchschnittlichen Monatsausgabe gibt es 100 Punkte.

2) Vermögen (30%)
Daten aus KJ1 2012 und KJ1 2013 zu 50% gewichtet. Addition der Konten 0901, 0903, 1901, 1902, 1903 und 1904. Die Summe wird dividiert durch die durchschnittliche Monatsausgabe:
Ab einem 1fachen Wert der durchschnittlichen Monatsausgabe gibt es 100 Punkte.

3) Deckungsbeitrag Verwaltungskosten & Verwaltungskosten je Versicherten (20%)

3.1) Daten aus KJ1 2012 und KJ1 2013 zu 50% gewichtet. Addition der Konten 3773 und 3793, abzüglich Konto 9999: Ins Verhältnis gesetzt mit Konto 3773 + Konto 3793.
5% = 100 Punkte, -5% = 0 Punkte

3.2) Verwaltungskosten 2013 dividiert durch Versicherte 2013.
Bis 95 Euro Verwaltungskosten je Versicherten = 100 Punkte
128 Euro Verwaltungskosten je Versicherten = 50 Punkte

3.1) und 3.2) zu je 50% gewichtet.

4) GuV (10%)
Daten aus KJ1 2012 und KJ1 2013 zu 50% gewichtet. Konto 9980 dividiert durch die durchschnittliche Monatsausgabe nach Haushaltsplan:
0,2 = 100 Punkte, -0,2 = 0 Punkte

5) Mitgliederentwicklung (5%)
Entwicklung der Mitglieder von 2009 bis 2013
20% = 100 Punkte, 0% = 50 Punkte

6) Transparenz (15%)
Jeweils 14,3 Punkte für die Veröffentlichung des Geschäftsberichts 2012 und 2013 im Internet, für die vollständige Umsetzung der maßgebenden Bilanzvorschriften 2013 nach dem SGB, für die vollständige Darstellung der nicht bilanzierungspflichtigen Sachverhalte im Anhang der Jahresrechnung 2013, für den Erhalt eines Volltestats, für die Veröffentlichung der Quartalsergebnisse mit relevanten Finanzdaten und für das vollständige Ausfüllen des Fragebogens.

maximal Punktzahl Transparenz = 100 Punkte